Informatie-uitwisseling bij dementiezorg: ingewikkeld en essentieel

Hij is anders dan anders. Mevrouw Schipper ziet de laatste tijd iets vreemds aan haar man. Hij scheert zich maar half, op zijn kleren zitten vlekken. Hun dochter, bij wie hij vaak helpt in de winkel, merkt dat haar vader vergeetachtig wordt. Met routinewerkzaamheden heeft hij duidelijk meer moeite dan normaal. Mevrouw Schipper belt de huisarts en drie weken later stelt de geriater op de geheugenpoli de diagnose vasculaire dementie. Het echtpaar krijgt ook hulp, van professionals en uit de eigen omgeving. Het goed en tijdig uitwisselen van informatie tussen al die betrokkenen is van het grootste belang voor goede zorg en ondersteuning van mensen met dementie.

Informele zorg van groot belang

De wijkverpleging die vanwege diabeteszorg al dagelijks bij de heer Schipper kwam, ondersteunt nu ook bij het wassen en aankleden. De kinderen springen regelmatig bij, want zij zien dat hun moeder het zwaar heeft met de zorg. Onderling overleggen ze in een app-groep, de dochter houdt contact met de casemanager dementie. Deze coördineert de keten van zorg en ondersteuning rond meneer en ziet wanneer welke hulp nodig is. Ze kijkt breed, ook naar de informele zorg. Mantelzorgers bieden zelf veel zorg en ondersteuning. Op advies van de casemanager gaat mevrouw Schipper een cursus over dementie volgen bij het Ontmoetingscentrum. Ze treft daar ook andere mantelzorgers. En ze leert hoe belangrijk het is goed voor zichzelf te zorgen. Naast mantelzorgers hebben vrijwilligers hun rol in de dementie-ondersteuning: zij delen bijvoorbeeld kennis met mantelzorgers via de lokale Alzheimercafés of de Dementielijn. Voor mantelzorgers is goede voorlichting en lotgenotencontact van groot belang.

• Bekijk 5 tips voor goede samenwerking met mantelzorgers en vrijwilligers

Esther Tetteroo, casemanager bij Vivent: ‘De ‘Wie is wie bij dementie’ is een mooi middel om als casemanager je netwerk weer eens goed in kaart te brengen. Het is ook een hulpmiddel voor relatiebeheer, om zo alle betrokkenen langs te gaan. Ik zou het document invullen voor de lokale situatie in het netwerk waarin ik werk, per wijk of (kleine) gemeente. De ‘Wie is wie bij dementie’ kan dan ook gebruikt worden als naslagwerk voor alle partijen. Het maakt de sociale kaart inzichtelijk.’

Mantelzorger signaleert verandering

Mevrouw Schipper is onmisbaar in de zorg voor haar man, een belangrijke betrokkene die deels de regie voert over de overige zorg en ondersteuning. Tegelijk heeft ze een grote signalerende rol: ze dient ze als ‘oren en ogen’ voor de betrokken professionals. Zij ziet dag en nacht hoe het gaat, bespeurt de kleinste gedragsverandering. Zoals toenemende onrust: meneer pakt ’s nachts zijn fiets, in pyjama. De veiligheid is in het geding. Zulke en andere signalen en informatie deelt zij als mantelzorger met professionals als de wijkverpleegkundige en de casemanager. Ook bij de huisarts geeft ze het aan. Niet altijd zijn professionals binnen het uitgebreide zorg- en ondersteuningsnetwerk rond een cliënt met dementie zich voldoende bewust van de meerwaarde van de mantelzorger bij het uitwisselen van noodzakelijke informatie.

Het signaleren van gevaarlijke situaties moeten professionals goed onderling afstemmen, ook met eventuele vrijwilligers of mantelzorgers. Een cliënt die zelf de regie niet meer kan nemen is afhankelijk van de mensen om hem heen voor het signaleren van valgevaar of gaslucht. Zij moeten meer ‘voor hem denken’. Wie let waarop? Ook de wijkverpleging heeft een belangrijke signaleringsfunctie, zij zien de cliënt immers regelmatig. In sommige gevallen kunnen ze de huisarts vragen om een vorm van onvrijwillige zorg, zoals toestemming een deur op slot te doen.

Het signaleren van gevaarlijke situaties moeten goed worden afgestemd, ook met vrijwilligers of mantelzorgers.

Samen erger voorkomen 

Doordat wijkverpleging, huisarts en casemanager voortdurend actuele informatie van mevrouw Schipper krijgen, kunnen ze hun werk optimaal doen. In overleg besluit men dat meneer drie dagen per week naar de dagopvang gaat op de zorgboerderij. De casemanager is bij de intake en helpt de familie Schipper de relevante informatie goed over te brengen. De huisarts zorgt voor slaapmedicatie, de casemanager schakelt een diëtist in vanwege het gewichtsverlies dat is ontstaan door de onrust. Samen slagen ze erin de situatie van mijnheer Schipper te verbeteren. Zo vermijden ze de nare ervaring van een crisisopname, die bovendien de betrokkenheid van meerdere nieuwe professionals zou hebben betekend.

De samenwerking tussen alle betrokkenen verloopt bijzonder goed in regio’s met Ketenzorg Dementie. De lijnen zijn kort, partijen weten elkaar steeds te vinden.

De zorgketen rond iemand met dementie is ingewikkeld. Vele betrokkenen bij de zorg en ondersteuning aan mijnheer Schipper blijken op enig moment dezelfde informatie nodig te hebben. Daarom is het cruciaal dat zij die met elkaar delen. Zo werken zij optimaal samen.

Zorg én welzijn betrokken: werk samen!

Een deel van de professionals met een rol in de ondersteuning van iemand met dementie en zijn naasten werkt niet in de zorg, maar in het sociaal domein. Via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) zijn gemeenten verantwoordelijk voor welzijn. Willen welzijnsmedewerkers met succes kunnen bijdragen aan het ‘langer thuis wonen’ van hun inwoners met dementie, dan hebben zij gezondheidsinformatie nodig vanuit het zorgdomein. Andersom delen zij hún relevante informatie met zorgprofessionals. 

In het geval van meneer en mevrouw Schipper heeft een Wmo-consulent bij de gemeente een rol gespeeld bij het inzetten van huishoudelijke hulp, de dagbesteding op de zorgboerderij en het vervoer heen en terug. De casemanager dementie hielp de familie Schipper bij een tijdige en correcte informatieoverdracht. De huishoudelijke hulp, de medewerkers op de zorgboerderij en van de taxicentrale hebben ook hun plaats in de informatieketen.

Welzijnsmedewerkers hebben gezondheidsinformatie nodig vanuit het zorgdomein.