Longread - Belangrijke lessen over kwaliteitsverbetering in de ouderenzorg

Op 4 juli 2016 werd de zogenaamde 'zwarte lijst' gepubliceerd van zorgaanbieders in de langdurige zorg. Het lopende debat over kwaliteit in de verpleeghuizen kwam in een stroomversnelling. De lijst heeft geleid tot verscherpte verhoudingen tussen alle partijen in de zorg en zorgde tegelijk voor veel initiatieven en een extra kwaliteitsimpuls voor de langdurige zorg. Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg werd vastgesteld en nu, 3 jaar later, geeft de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd) aan dat het beter gaat in de verpleeghuizen.

In zijn blog geeft Peter Tiebout, tranchemanager Waardigheid en trots, aan wat de belangrijkste lessen zijn om de kwaliteit in de ouderenzorg te verbeteren.

In ongeveer driekwart van de verpleeghuizen ervaren cliënten nabijheid, geborgenheid, vertrouwen, begrip en respect van zorgmedewerkers, en wordt de zorg georganiseerd rondom de behoeften van de cliënt. Een mooi resultaat, zeker als je je realiseert dat de zorgvraag steeds complexer wordt, de verblijfsduur korter en de arbeidsmarkt ook veel uitdagingen kent.

Ingrijpend verandertraject

In de afgelopen jaren zijn veel organisaties, mede gestimuleerd door het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, actief bezig geweest met het verbeteren van de kwaliteit. Velen zijn daarbij ook gefaciliteerd door Waardigheid en trots. Mijn ervaring is dat het verbeteren van de kwaliteit een ingrijpend verandertraject is dat een lange periode in beslag neemt.

Werkwijze

Medewerkers werken vaak al vele jaren op dezelfde manier met de beste bedoelingen. Ze ontvangen vaak weinig tot geen feedback over wat anders en beter zou kunnen en scholing is regelmatig een ondergeschoven kindje. En dan wordt vervolgens geconstateerd dat de werkwijze niet goed genoeg is.  

Dit is voor direct betrokkenen - medewerkers, leidinggevenden en bestuurders - een uiterst confronterende constatering. Medewerkers faciliteren om de omslag te maken is van groot belang. Medewerkers kunnen op verschillende manieren reageren: van ontkenning en woede tot marchanderen en zelfs depressie. Het gaat niet om een éénmalige verandering. Je wilt een organisatie zijn, die zich continu aan kan passen aan de veranderende buitenwereld. Dit is de enige oplossing om kwalitatief goede zorg te leveren. Waar begin je in een dergelijke situatie? Wat moet je doen als bestuurder en management?

Let op, als er sprake is van een grote ontwikkelachterstand, moet daar eerst serieus aandacht aan worden besteed, neem tijd voor de problemen die medewerkers ervaren (zie m.b.t. verwaarlozing en trauma in organisaties de literatuur van Joost van Kampen respectievelijk Philippe Bailleur).

1. Urgentiebesef: essentieel, maar wel constructief gericht

Mijn ervaring is dat het transparant delen dat het niet goed gaat, de eerste stap is van een kwaliteitsverbeteringstraject. Dit is een delicaat proces. Denk hierbij niet alleen aan medewerkers maar ook aan bewoners, familie, IGJ, het Zorgkantoor, de raad van toezicht, de ondernemingsraad en de cliëntenraad.

Laat alle betrokkenen zien en ervaren dat het niet goed gaat. Ga in gesprek met de mensen , luister en stel vragen, wees zichtbaar. De schuldvraag over hoe het zover heeft kunnen komen, is minder relevant. Het is van belang iedereen te laten ervaren wat er werkelijk aan de hand is, in plaats van het probleem bij de ander neer te leggen en hen hierop hard aan te spreken. Het bewustzijn creëren over de werkelijke status kost tijd. 

Kritisch kijken naar collega's

Wat gaat er niet goed, waarom gaat dat niet goed, hoe zou het ook kunnen, wat zijn daarvan de voordelen, wat betekent dat voor de bewoner, etc.? Medewerkers moeten niet alleen leren om kritisch naar hun eigen handelen te kijken, maar ook naar dat van hun collega’s. Daarbij hoort vanzelfsprekend het leren om elkaar op een constructieve manier feedback te geven en in gesprek te gaan over hoe het werk georganiseerd is.  

Situaties herkennen

Door urgentiebesef te creëren worden medewerkers zich bewust van de situatie. Het creëren van urgentiebesef vraagt wel om een juiste dosering. Te veel nadruk op urgentie kan ook tot ongewenste effecten leiden: verstarring, apathie of veel weerstand/ontkenning. Laat medewerkers de situatie er- en herkennen.

Belang van verandering

Urgentiebesef is essentieel om verandering te starten en dit besef blijft essentieel tijdens de gehele veranderperiode. Op momenten van vertraging, verslapping en/of vertwijfeling moet je hier altijd op kunnen terugvallen. Het vraagt daarom continu om aandacht. Je kunt spreken dat urgentiebesef, de rode draad, de aorta is van het veranderproces. Als bestuurder en veranderaar is het essentieel om op momenten van mogelijke verslapping te wijzen op het belang van de verandering en de noodzaak om nog meer resultaten te boeken.

2. Schets de toekomst en maak tijd vrij 

Als de noodzaak om te veranderen wordt doorleefd of is ingedaald, is het tijd om als bestuurder en management het voortouw te nemen om een toekomstperspectief te schetsen. Wees duidelijk welk gedrag je wilt zien, hoe de lijnen straks lopen in de organisatie, wie heeft welke verantwoordelijkheid, ga na welke manoeuvreerruimte een medewerker nodig heeft, etc. Als je dit helder hebt ga dan eerst na in hoeverre de organisatie heeft zorg gedragen voor de juiste randvoorwaarden. Op basis van mijn ervaring zijn de volgende punten van groot belang:

• Zijn de in- en exclusiecriteria helder?
• Is de personele bezetting kwantitatief en/of kwalitatief op orde? 
• Hoe wordt voorzien in de juiste scholing en coaching on the job?
• Op welke wijze wordt er leidinggegeven?
• Is er een heldere structuur en waar liggen de verantwoordelijkheden en de kaders?
• Hoe functioneert de leidinggevende coalitie?
• Oftewel, is de beoogde verandering, gegeven de randvoorwaarden, wel mogelijk? 

Ga op zoek naar early adapters

Mijn ervaring is dat veranderingen met een klein groepje doorvoeren niet lukt, dus betrek mensen over muren en lagen heen. Creëer een leidende coalitie en deel gezamenlijk de urgentie. Deze coalities bestaan uit meerdere personen: een manager, kwaliteitsverpleegkundige en behandelaar, etc. Ga op zoek naar de early adapters en aanjagers van de verandering in de organisatie. Samen vormen zij de coalitie. 

Tijd en aandacht

Zorg voor voldoende tijd en geef aandacht. Laat de gewenste verandering terugkomen in bijeenkomsten, lunchgesprekken en koffierondjes. Luister naar de medewerkers en andere partijen en deel de urgentie en beoogde verandering. Vraag hen naar hun visie en praktische suggesties. Gebruik deze adviezen. Neem alle betrokkenen mee in de gesprekken vooraf en geef ze een rol in de weg naar de nieuwe manier van werken. Creëer een effectieve leeromgeving, maak gebruik van het meester-gezel-principe: leren doe je door het te doen, voor-, na- en zelfdoen. 

Vier de successen!

Bied naast urgentie ook altijd perspectief, wees helder in wat je wilt bereiken en vier de gerealiseerde successen. Laat zien dat het proces van bewustwording over verbetermogelijkheden tot het vieren van successen past bij de nieuwe werkwijze. Dit is de manier waarop er gewerkt gaat worden in de continu veranderende organisatie. Blijf dit doen tijdens het gehele veranderproces en daarna.

3. Faciliteer eigenaarschap

Zorg voor een overall veranderplan. Laat daarbinnen locaties en teams hun eigen veranderplan opstellen met vooraf bepaalde kaders. Het is goed om een veranderplan op te stellen met duidelijke tussenstappen, alsof je een trap oploopt. Op deze manier glijd je bij een eventuele terugslag niet helemaal naar beneden zoals op een glijbaan. Op de treden van de trap is er ook ruimte voor reflectie en evaluatie voordat de volgende stap wordt gezet.

Ondersteunende diensten 

Besteed daarnaast ook aandacht aan de ondersteunende diensten. Ervaring leert dat zij vaak op basis van het verleden in een dominante positie zijn gekomen en weleens een remmende rol hebben ten opzichte van de gewenste verandering. Ook hier is het van belang om vanuit de bewoner en in het verlengde daarvan het team te blijven redeneren, en op basis hiervan de prioriteiten te stellen.

Voorkom domeindiscusses

Als je eigenaarschap op de locatie wil versterken betekent dat veelal dat de ondersteunende staf/diensten moet(en) leren daadwerkelijk te ondersteunen en zich coachend op te stellen naar de zorgmedewerkers. Laat medewerkers van de ondersteunende diensten ervaren wat nodig is in het dagelijks contact met de bewoners. Zorg dat medewerkers van de ondersteunende diensten trots zijn op hun specifieke kennis en de wijze waarop zij ondersteunend kunnen zijn. Voorkom domeindiscussies.

De essentie van de verandering (het belang van de bewoner) blijft hetzelfde, het veranderverhaal is mogelijk anders.

• Zie ook de blog van mijn collega Annelieke Holtman, waarin ze ingaat over het waarom en hoe u dat aanpakt. 

Keuzes maken

Daarnaast kunnen veranderingen in werkwijze ontwikkeld of opgelegd worden. Bij elke situatie en of thema past een andere keuze. Als iets direct risico’s met zich meebrengt, zoals medicatieveiligheid, dan ontkom je er niet aan om werkzaamheden voor te schrijven/protocol volgen. Als het gaat om persoonsgerichte zorg dan is het van belang om dat via een ontwikkelende werkwijze verder in te kleuren. Beide strategieën hebben voor- en nadelen en zijn nodig bij het veranderen van de huidige werkwijze. 

• Bekijk het thema Persoonsgerichte zorg

4. Formuleer duidelijke prioriteiten: focus

De verleiding is groot om ambitieus met alle onderwerpen tegelijk te starten. Doe dat niet. Kies juist voor die onderwerpen waar medewerkers en bewoners direct last van hebben. Zo doe je een effectief beroep op de aanwezige energie in een team. Zodra je op die onderwerpen resultaten hebt geboekt wordt het eenvoudiger om ook op andere onderwerpen succes te boeken. Dat kan per team verschillend zijn.

In een latere fase kunnen teams dan van elkaar leren, die met verschillende onderwerpen zijn gestart.
Dezelfde werkwijze is van belang bij het op orde brengen van dossiers. Formuleer in het begin niet te veel doelen. Mensen zien dan door de bomen het bos niet meer. Het is belangrijker dat de gekozen doelen wel goed worden verwoord en worden gerapporteerd.

5. Practice what you preach!

Wees je ervan bewust dat niet alleen de medewerkers hun gedrag moeten aanpassen, maar eerst en vooral de bestuurders en het management! Jullie moeten het gewenste voorbeeldgedrag laten zien. Rutte die een kopje koffie omgooit en het zelf opruimt is een goed voorbeeld van wat je uit wilt stralen.

Waar en hoe lunch je? Hoe loop je rond? Hoe praat je met bewoners en medewerkers? Van het moment dat je binnenkomt totdat je weggaat, moeten de bestuurder en management het goede voorbeeld geven. De leiders moeten duidelijk het voorbeeldgedrag vertonen. Een mooie vergelijking kan worden gemaakt met kanoërs die met het gewenste punt in zicht bewust ergens naar toe varen, in plaats van de roeier die met zijn gezicht kijkt naar de plek waar hij vandaan kwam (weg van hier). 

Reflecteer op de gewenste verandering altijd vanuit het belang en de wens van de bewoner. Maak de gewenste situatie concreet, en help medewerkers door mooie voorbeelden met elkaar te delen. 

Ruimte bieden aan medewerkers

Een zorgvuldige verandering die goed wordt geborgd en daadwerkelijk beklijft blijft mensenwerk. Het vraagt van bestuurder en leidinggevenden om verbinding en een gerichte aanpak op basis van een gedeelde urgentie. Je moet je bewust zijn dat je daarnaast een juiste balans vindt tussen het ontwikkelen van gedrag/vaardigheden en het ontwerpen/voorschrijven. Voor een effectieve verandering is het noodzakelijk om medewerkers ruimte te bieden en om ervaringen op te doen en zo ook ander gedrag te ontwikkelen. Daarnaast moet de verandering ook worden ondersteund door het noodzakelijke te ontwerpen, bijvoorbeeld aanpassingen in structuur, systemen en werkmethoden.

Peter Tiebout
Tranche manager Thuis in het Verpleeghuis, Waardigheid en trots op elke locatie
Partner Vreelandgroep