Bij een bewustere reflectie op schaalvraagstukken, kan het helpen om vanuit verschillende ‘vensters’ naar het schaalvraagstuk te kijken. Zowel vanuit de eigen organisatie als vanuit een (bestaand of startend) netwerk zijn de vensters herkenbaar en schijnen elk een licht op andere factoren die een rol spelen bij het nadenken over schaal.
Vooral binnen grote netwerken kan er een ‘gelaagdheid’ optreden: er is dan bijvoorbeeld een groot overkoepelend netwerk dat vanuit het venster ‘bekostiging’ passend is, waarbij er binnen dat netwerk ook sub-netwerken gevormd kunnen worden vanuit bijvoorbeeld de vensters ‘doelgroep’ of ‘relaties’. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een IZA-regio met daarbinnen bestaande netwerken op sub-regio of specifieke doelgroep. Op elke laag kun je dan opnieuw vanuit de verschillende vensters bewust over schaal nadenken.
Overlapping schaalgrootte in regio's
Onze onderzoekservaring laat ook zien dat in bepaalde regio’s de schaalgrootte sterk overlapt, vanuit welk venster je ook maar kijkt. Dan valt bijvoorbeeld de provincie samen met de zorgkantoorregio (bekostiging), dat veel samenwerkingen vanuit het verleden ook op die schaal zijn opgestart (historie), waardoor veel bestuurders elkaar vaak ontmoeten (relatie) en waardoor de governance zich op een werkbare wijze heeft gevormd (governance).
Daarnaast zijn er ook regio’s, vaak dichtbevolkt en stedelijk, waar veel subregionale grenzen zijn, waar bijvoorbeeld zorgkantoorregio’s en adherentiegebieden elkaar niet overlappen, en waar bestuurders in veel wisselende constellaties elkaar soms wel en soms niet tegenkomen. Het gebruik van de schaalvensters is in beide gevallen nuttig, maar zal in beide gevallen ook hele verschillende invloed hebben op de schaalvensters.
Het is overigens niet per se nodig om vanuit alle vensters te kijken naar het schaalvraagstuk. Ze zijn vooral een hulpmiddel en in sommige netwerken zullen sommige vensters nauwelijks relevant zijn.
Schaaldwang?
De meerwaarde en het gebruik van de vensters hangen ook af van de mate waarin de schaal van een samenwerking vooraf al als gegeven is vastgelegd, een situatie waar je van een vorm van ‘schaaldwang’ zou kunnen spreken. Een door het rijk bepaalde IZA-regio kan een voorbeeld zijn, maar ook zorgverzekeraars of gemeenten kunnen in bepaalde gevallen een bepaalde schaal afdwingen, vaak vanuit het perspectief van bekostiging.
Ook relatief grote en machtige organisaties zoals ziekenhuizen kunnen invloed hebben op een vooraf bepaalde schaal (op basis van hun adherentiegebied). Het blijft in deze gevallen nuttig om vanuit verschillende vensters te kijken, en met het idee van ‘gelaagdheid’ in gedachte, alsnog te reflecteren op samenwerkende sub-netwerken gebaseerd op bijvoorbeeld subregio, doelgroep, efficiëntie en dergelijke.
Om nogmaals te benadrukken: deze schaaltool geeft geen definitieve oplossing voor de optimale keuze voor een schaal, maar vormt een hulpmiddel om daar in dialoog het goede gesprek over te voeren.
In de volgende sheets leggen we per venster uit wat er precies mee bedoeld wordt en geven we voorbeelden.
Daarnaast verwijzen we naar sites voor meer uitleg of praktische tools om hier nog verder mee aan de slag te gaan.
De samenwerking is opgezet rondom een vraag of behoefte van een groep inwoners, cliënten of patiënten. Denk aan netwerksamenwerking rondom thuiswonende ouderen of mensen met een revalidatiebehoefte na een ziekenhuisopname. Wanneer een zorgnetwerk wordt gevormd rondom de doelgroep is het belangrijk om in kaart te brengen wie je doelgroep precies is, hoe groot die doelgroep is, wat zij nodig hebben en waar zij zich (geografisch) bevinden. Met de vorming van een netwerk beantwoorden organisaties aan de integrale en (bekostigings)domein overstijgende vragen van de doelgroep en kunnen zij in samenhang persoonsgerichte zorg en ondersteuning bieden.
Denk bijvoorbeeld aan dementienetwerken. Lees meer hierover in het artikel Hoe bouw je aan succesvolle samenwerking in je netwerk? (zorgstandaarddementie.nl)
'Ons netwerk is begonnen met een brede bestuurlijke conferentie waar veel ruimte was om elkaar te spreken, maar dan wel specifiek over de ouderenzorg in de regio. Het ging er toen juist om aan de voorkant elkaars visie te leren kennen, de verschillende standpunten transparant bespreken. Daardoor ontstond een gedragen mindset ‘Je weet van elkaar wat voor de VVT belangrijk is. En je weet ook wat voor de huisarts belangrijk is, en voor het ziekenhuis’.'
Het schaalvenster doelgroep heeft een bijzondere en centrale positie in vergelijking met de andere vensters. In principe staan voor iedere organisatie en binnen ieder netwerk de zorgontvangers centraal: uiteindelijk gaat het erom dat zij de meest optimale zorg krijgen. Dit idee kan soms op de achtergrond raken, in alle complexiteit van het samenwerken, waarin bekostiging, efficiëntie meespelen maar ook opmerkingen zoals ‘daar werk ik graag mee samen’ of ‘we doen het altijd op deze manier’.
Samenwerkingsnetwerken zijn bedoeld om samen een maatschappelijke opgave te vervullen die iedere organisatie niet in zijn eentje kan vervullen. Wat die maatschappelijke opgave ook precies is, de cliënt, en dus de doelgroep, neemt een centrale positie in.
De schaal waarop een (zorg)netwerk zich organiseert wordt beïnvloed of geleid door de manier waarop bekostiging van de uitvoerende taken van het netwerk zijn georganiseerd. Een netwerk dat zorg en ondersteuning biedt die betaald wordt vanuit de zorgverzekeringswet is door de zorgkantoorregio’s vaak gebonden aan een geografische schaal.
Hetzelfde geldt voor netwerken die opereren binnen de door de gemeente bekostigde Wmo, jeugd- of participatiewet. De eisen van de partij die bekostigt ‘volgen’ heeft dan invloed op de mogelijke schaal van het netwerk, omdat deze bijvoorbeeld alleen binnen een bepaald regionaal gebied financiert. Onze onderzoekservaring laat zien deze voorbeelden van schaaldwang vanuit bekostiging een belangrijk effect hebben op het bepalen van de uiteindelijk gekozen schaal.
'Dat kunnen de zorgverzekeraars zijn, maar ook de zorgkantoren en gemeentes. En dat heeft effect voor de schaal waarop de zorg georganiseerd kan worden omdat de geldverstrekkers hun eigen schaal of achterban hebben die ze bedienen. Binnen gemeenten kan bijvoorbeeld gestimuleerd of zelfs bepaald worden dat organisaties die WMO zorg leveren, met elkaar samenwerken. Dat heeft dan vanzelfsprekend impact op de schaal waarop samenwerking tot stand komt.'
Op welke schaal is het (nog) mogelijk om de governance doelmatig in te richten? Wanneer lukt coördineren nog en wanneer wordt het onoverzichtelijk? Met hoeveel partners kun je afstemmen zonder dat het te ingewikkeld wordt? En in hoeveel gebieden of netwerken kun je participeren als organisatie? En in hoeverre heb je daarin keuze, gezien de mogelijkheid van schaaldwang?
In de praktijk zien we dat mede op basis van deze ‘governancevragen’, innovatieve initiatieven soms klein beginnen en daarna opschalen. Starten op een grote schaal met veel partners vergroot de complexiteit die snelheid in de weg kan zitten om wat te bereiken.
'De gemeente heeft 10 partijen geselecteerd voor het samenwerkingsverband. Iedereen heeft dezelfde stem. Hadden we niet moeten doen. Er zijn nu partijen die wel een stem in de bestuurlijke tafel hebben, maar voor wie het samenwerkingsverband te klein is voor hun eigen organisatie. Die keuze van allen dezelfde stem, kunnen we nu niet meer maken. Niemand stapt eruit. 10 partijen vinden we te veel om af te stemmen. Er zit verschil in tempo, belang, ambitieniveau. Met 5 of 6 partijen is het wel bestuurbaar. De rest van de partijen dan in een andere ring eromheen.'
De bedrijfskundige focus op efficiëntie vindt zijn oorsprong in de economies of scale en economies of scope theorieën. Bij economies of scale wordt uitgegaan dat een optimum in (zo laag mogelijke) kosten per eenheid bereikt kan worden door het juiste volume te kiezen. Bijvoorbeeld als er sprake is van relatief hoge vaste kosten. Met grotere schaal zijn deze kosten over meer partijen te delen.
Economies of scope verwijzen naar synergievoordelen. Door het dienstenaanbod te verbreden kunnen efficiëntievoordelen optreden. Integrale zorg is hier een voorbeeld van. Door met meerdere disciplines samen te werken, af te stemmen en multidisciplinair overleg te voeren, wordt beoogd dat een cliënt of patiënt bijvoorbeeld niet vaker hetzelfde verhaal hoeft te vertellen.
Om erachter te komen of je samen ook efficiënter uit komt of wat het financieel zou kunnen betekenen om samen te werken, kunnen businesscases, maatschappelijke businesscases of verdeelmodellen behulpzaam zijn. Lees meer hierover in het artikel Domeinoverstijgende financiering: grip op kosten en baten.
'Hier tegenover zit zorgorganisatie x en dat maakt het makkelijk om samen nachtzorg vorm te geven. Dan kijken we gewoon heel klein: welke organisatie zit dichtbij en wat kunnen we samen doen. Dat is heel pragmatisch.'
De historische context speelt vaak een rol bij het kiezen van samenwerkingspartners. De bestaande situatie vormt vaak het uitgangspunt. Bestaande constructen en contexten zijn impliciet en expliciet bepalend voor de wijze waarop ondersteuning en zorg worden georganiseerd. Ze vormen daarmee ook het vertrekpunt voor nieuwe stappen. De uiteindelijke schaal heeft, net als veel andere beleidskeuzes, een pad-afhankelijk karakter. Tijdens het vormen van een samenwerkingsverband neem je bepaalde afslagen die van invloed zijn op de latere ontwikkelingen, en daarmee dus ook op de schaal waarop het netwerk opereert.
Het verschilt sterk per gebied, en soms zijn regio’s eenduidig en duidelijk aan te wijzen. Friesland is een voorbeeld van een regio waar vanuit historie al veel en intensief wordt samengewerkt: Ouderenzorg Leeuwarden intentieakkoord uitvoeringsprogramma.
'Toen ik in deze regio kwam werken, was er een rijke historie van allerlei fusiepogingen de stuk voor stuk mislukt waren. Dat zorgt wel voor een bepaalde animositeit tussen organisaties en de mensen die in die organisaties werken.'
Samenwerken is mensenwerk en komt vaak tot stand op basis van sociale interactie, relaties en vertrouwen. Bestuurders en beleidsmakers gaan daarom vaak in zee met partners die ze al kennen en vertrouwen. Een andere vorm van sociaal-normatief gedreven gedrag is dat we zien dat samenwerkingen vaak pragmatisch van start gaan. Een zogenoemde coalition of the willing gaat op basis van een gedeelde ambitie en gedeelde waarden aan de slag. Energie is nodig om echt iets te willen realiseren dat verder gaat dan papieren intenties.
Het gesprek aangaan over belangen, vertrouwen en relaties in de samenwerking? Waarden kunnen hier een belangrijke rol in spelen, lees hier meer over het bespreekbaar maken van waarden in de samenwerking: Waardenkaart: verbeter de samenwerking.
'Als je iets te kiezen hebt dan doen persoonlijke relaties ertoe. Sommige gesprekken die nu onze schaal deels bepalen, had ik niet gevoerd als ik die bestuurders niet had gemogen en vertrouwd.'
Vraag en aanbod van kennis en expertise om de vragen van doelgroepen te kunnen beantwoorden speelt een grote rol bij het nadenken over schaal. Netwerken die zich specialiseren in de zorg en ondersteuning voor een kleine groep inwoners, cliënten of patiënten opereren geografisch gezien vaak op een grote schaal. De doelgroep woont immers verspreid over een regio, provincie of zelfs het hele land.
Het tegenovergestelde zien we gebeuren bij netwerken die een bredere doelgroep bedienen en daarmee meer generalistische kennis inzetten. Hier gaat het om een grote groep mensen met een brede gelijksoortige vraag in een kleiner gebied, bijvoorbeeld een gemeente of stad of zelfs wijk. Voor specialisten zelf is het ook belangrijk om voldoende volume te hebben: hoe vaker ze iets doen, hoe beter (en meer expert) ze erin worden.
Bijvoorbeeld in de netwerksamenwerking voor mensen met langdurige bewustzijnsstoornissen geldt dat dit een relatief kleine doelgroep is waar specialistische, specifieke kennis voor nodig is. Daarom is dit een landelijk netwerk.
Meer lezen: Netwerksamenwerking maakt zorgproces helder voor naasten.
‘Weinig voorkomend hoog-specialistische zorg is altijd bovenregionaal georganiseerd geweest. Jeugdhulpregio’s en gemeenten hebben daar veel moeite mee. Maar wil je die zorgfuncties beschikbaar houden op de langere termijn, ben je gewoon afhankelijk van elkaar. Dit kunnen we niet binnen individuele gemeenten of regio’s, maar moet bovenregionaal. Het kan mogelijk leiden tot een verlies aan kennis en kunde als wij onze hoog specialistische zorg niet meer op een bovenregionale schaal kunnen aanbieden.'
Bepaal uiteindelijk na alle gesprekken en bijeenkomsten:
- Wat was de kern van de gesprekken en opgehaalde verhalen?
- Waar werden mensen trots van, wat gaat er goed?
- Welke dilemma's spelen een rol bij afwegingen over schaal?
- Welke ‘vensters’ staan centraal, en op welke wijze?
- Wat heb je niet gehoord? Welke vensters zijn niet aan bod gekomen en waarom?
- Wat is het verrassende element in het verhaal?
Bepaal voor alle verhalen in samenhang wat ze over de passende schaal vertellen (dit is een proces van puzzelen):
- Verschillen de interpretaties van de dilemma’s of is er een gedeeld beeld over de passende schaal van het netwerk?
- Welke schaalvensters zijn leidend in het nadenken over een passende schaal (bijvoorbeeld: is het duidelijk dat de bekostiging vanuit de gemeente de schaal bepaalt, of speelt efficiency of het inzetten van bestaande relaties een belangrijk aspect?)
- Visualiseren/in kaart brengen mogelijke scenario’s voor de schaal van de samenwerking
Gebruik hierbij het werkblad met de vensters en hulpvragen dat je onderaan deze pagina kan downloaden.
